Behandlung

• Hormonbehandlung beim Mann
• Hormonbehandlung bei der Frau
• Stimulation der Eierstöcke
• Eigensamen- und Fremdsamenübertragung – Insemination
• Waschung und Aufbereitung von Sperma vor der Insemination
• In-vitro Fertilisation / Embryo-Transfer
• Samen-Mikroinjektion - ICSI
• TESE,MESA
• Kryokonservierung ("Einfrieren") von Spermien und befruchteten Eizellen

Hormonbehandlung beim Mann

Auch beim Mann kann die Fruchtbarkeit durch eine Hormonstörung beeinflusst werden. Es ist jedoch nur selten möglich, diese durch eine Hormontherapie zu beheben. So kann beispielsweise eine Unterfunktion des Hodens, die durch einen Mangel an bestimmten Hormonen ausgelöst wird, durch Hormonzufuhr von außen behandelt werden. Die meisten andere Störungen im Hormongleichgewicht, die die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigen, sind aber medikamentös nicht behandelbar.

Hormonbehandlung bei der Frau

Falls die Ursache des unerfüllten Kinderwunsches in einer hormonellen Störung bei der Frau liegt (z.B. mangelhafte Zyklussteuerung durch die Hirnanhangdrüse, Fehlfunktion der Schilddrüse oder Überangebot an männlichen Hormonen), können Medikamente mit spezifischer Wirkweise eingesetzt werden. Ist trotz normaler Hormonwerte die Funktion der Eierstöcke eingeschränkt, kann durch Medikamentengabe der natürliche Zyklus stimuliert werden. Die Hormontherapie zielt auf eine Stimulation der Eizellreifung bzw. des Eisprungs ab. Durch eine begleitende Ultraschallüberwachung kann der optimale Zeitpunkt für den Geschlechtsverkehr (möglichst nahe am Eisprung) bestimmt werden, an dem die Befruchtung am wahrscheinlichsten ist.

Stimulation der Eierstöcke

Entscheiden sich Arzt und Patientin für eine Hormonbehandlung, so beginnt diese meist am dritten Tag der Monatsblutung. Die Stimulation kann mit Tabletten (zum Beispiel Clomiphen) und/oder direkt durch das Fruchtbarkeitshormon erfolgen. Dabei wird täglich eine bestimmte Menge des Fruchtbarkeitshormons gespritzt. Diese Hormonbehandlung ist mit verschiedenen Präparaten möglich: Einige (vor allem ältere aus dem Harn menopausaler Frauen gewonnene Menotropin Präparate) enthalten zwei Hormone, nämlich LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikelstimulierendes Hormon). Nicht immer ist LH zur Zyklusstimulation notwendig. Viele Frauen bilden selbst genug davon. In diesem Fall steht im Labor nachgebautes (rekombinantes) FSH zur Verfügung (zum Beispiel Follitropin). Diese Präparate werden im allgemeinen unter die Haut (in die Bauchdecke, den Oberschenkel oder die Hüfte) gespritzt, eine nahezu schmerzfreie Methode, die selbst erlernt werden kann. Das rekombinante FSH kann für die Patientin sehr einfach mittels „Injektionspen“ (ähnlich wie für Diabetiker) verabreicht werden.

Ab dem 8. Zyklustag wird die Eizellreifung mittels Ultraschall und eventuell Blutuntersuchungen kontrolliert. Die Dosis des Hormons wird dem Erfolg entsprechend angepasst. Ist der Follikel groß genug, wird der Eisprung mit einem weiteren Hormon, dem humanen Choriongonadotropin (hCG), ausgelöst.

Anschließend erfolgt die Befruchtung entweder durch Geschlechtsverkehr oder mit Hilfe der Insemination.

Die dem Eisprung folgende Gelbkörperphase wird ebenfalls durch Hormone intensiv unterstützt, um von vornherein Gelbkörperschwächen zu vermeiden.

Eigensamen- und Fremdsamenübertragung – Insemination

Die Insemination wird häufig dann durchgeführt, wenn die Samenzellen das Problem darstellen. Sind Anzahl und Beweglichkeit eingeschränkt oder sind sie verformt, bringt die Insemination durch das Verkürzen des Weges zur Eizelle den gewünschten Erfolg. Eine weitere wesentliche Indikation für die Insemination stellt das Vorhandensein von Antikörpern im Muttermundschleim dar.
Bei einer Insemination wird gereinigter Samen zur Zeit des Eisprunges über einen feinen Katheter direkt in die Gebärmutterhöhle eingespritzt. Dieser Eingriff erfolgt ambulant und ist schmerzfrei. Durch die Aufbereitung kann die Qualität der Spermien verbessert werden (Zunahme der beweglichen Spermien, Wegfilterung fehlgeformter und unbeweglicher Spermien). Leichtere Störungen der männlichen Fortpflanzungsfähigkeit lassen sich auf diese Weise gut behandeln.
Die Gewinnung des Ejakulates erfolgt in unserem Institut, kann aber auch zu Hause bzw. im Hotel passieren. Dazu bekommen Sie von uns ein spezielles Gefäß. Der Transport soll nicht länger als 60 Minuten dauern und das Ejakulat körperwarm transportiert werden.
Sollten beim Partner keine Spermien vorhanden sein, so kann der Samen eines fremden, zeugungsfähigen Mannes künstlich in den Uterus der Frau eingebracht werden.

Ablauf

Eine Insemination wird üblicherweise nach folgendem Muster durchgeführt: falls keine hormonelle Stimulation stattfindet, bestimmt man den genauen Zeitpunkt des Eisprungs (Ultraschall, Blutabnahme oder Eisprungtest aus dem Harn) bzw. wenn bei der hormonellen Stimulation der Eierstöcke die Zahl und Größe der Eibläschen, die gewünschten Werte aufweisen, wird der Eisprung mit einem speziellen Medikament (hCG) ausgelöst. Da der Eisprung ca. 36 Stunden nach dieser Injektion stattfindet, wird das Paar für den nächsten Tag wieder bestellt. Zunächst muss das Ejakulat abgegeben werden, um anschließend aufbereitet zu werden (Dauer etwa ein bis zwei Stunden). Erst dann wird die eigentliche Insemination durchgeführt.

Der Ablauf unterscheidet sich nur unwesentlich von der Abnahme eines Abstrichs zur Krebsfrüherkennung. Mit einem weichen, flexiblen Schlauch, der durch den Muttermund eingeführt wird, werden die aufbereiteten Spermien langsam in die Gebärmutterhöhle eingespritzt. Anschließend wird der Katheter zurückgezogen und die Patientin bleibt noch einige Minuten liegen.

Erfolgsraten

Die Chancen, mit einer Insemination eine Schwangerschaft zu erreichen, hängen sehr stark von den Gründen ab, die zu dieser Therapie führten. Bei eingeschränkter Samenqualität wird der Erfolg maßgeblich von der Anzahl der Spermien beeinflusst, die in die Gebärmutter gespritzt wurden. Pro Zyklus ist eine Erfolgsrate von 10 bis 15 Prozent anzunehmen.


Risiken

Risiken sind bei hormoneller Stimulation die Gefahr von Mehrlingen. Sehr selten kommt es zu Infektionen der Gebärmutterhöhle.

Waschung und Aufbereitung von Sperma vor der Insemination

Die Waschung und Aufbereitung des Spermas hat eine große Bedeutung für die Qualitätsverbesserung. Nach Gewinnung und Verflüssigung des Ejakulates wird in verschiedenen Schritten in einem speziellen Medium das Ejakulat zentrifugiert. Die unbeweglichen und fehlgeformten Spermien werden von den gut beweglichen, normalgeformten Spermien getrennt. Zusätzlich dient die Aufbereitung der Aktivierung der Samenzellenkappe (Akrosom), eine wesentliche Voraussetzung für die Befruchtung der Eizelle. Das verbleibende Konzentrat, etwa 0,5 ml, wird dann in die Gebärmutterhöhle mit Hilfe eines sterilen Katheters eingebracht.

In-vitro-Fertilisation / Embryo-Transfer

Bei der Befruchtung außerhalb des Körpers wird meistens eine Vorbehandlung (z.B. mit der Pille) von ca. 4 Wochen gemacht. Diese hat das Ziel, die Hirnanhangdrüse (Produktion von Hormonen) und der Eierstöcke ruhigzustellen, sodass danach intensiv die Eierstöcke stimuliert werden können. Angestrebt wird dabei das Wachstum mehrerer Eibläschen (Follikel). Das Wachstum der Follikel wird durch Ultraschalluntersuchungen bei uns im Institut regelmässig überwacht. Wenn die Eibläschen eine ausreichende Größe erlangt haben (meist nach 8 bis 12 Tagen), wird der Eisprung mit einem speziellen Medikament (hCG) ausgelöst.

Damit kann der genaue Zeitpunkt für die Eizellgewinnung festgelegt werden. Dabei wird mit einer dünnen Nadel durch die Scheidenwand eine ultraschallgezielte Punktion der im Eierstock vorhandenen Eibläschen vorgenommen. Der Eingriff kann in leichter Narkose erfolgen. Die gewonnenen Eizellen werden auf ihre Qualität überprüft.

Bei Funktionseinschränkung des Samens ist dieser weder im Eileiter noch im Reagenzglas in der Lage, in die Eizelle einzudringen und sie zu befruchten. Dieses Handicap der Samenfäden wird durch Direkteinspritzung in die Eizelle mit dem ICSI-Verfahren überwunden.

Bei der reinen In-vitro-Fertilisation werden pro Eizelle etwa 100.000 bewegliche Samenzellen zugegeben. Von diesen müssen wenigstens 30 % eine gute Beweglichkeit aufweisen, sowie normal geformt sein.


Nach 20-24 Stunden Kultivierung im Brutschrank wird dann beurteilt, ob Befruchtungsvorgänge sichtbar sind. Die nun im Vorkern-Stadium (Pronucleus-Stadium) vorliegenden Eizellen entwickeln sich weiter zum Embryo:

befruchtete Eizelle (Zygote) männlicher u. weiblicher Vorkern sichtbar	2 Embryonen, die sich in Teilung befinden	2 Embryonen im 4-Zellstadium
Embryo im 6-Zellstadium	Embryo im 7-Zellstadium	Embryonen im 6-8 Zellstadium

2 – 5 Tage nach der Eizellgewinnung kann dann die Rückgabe der Embryonen in die Gebärmutterhöhle erfolgen (Embryo-Transfer). Dieser Eingriff ist völlig schmerzlos. Wir übertragen üblicherweise zwei, höchstens drei Embryonen. Die sich anschließende Einnistungsphase wird durch Gabe von Gelbkörperhormon (Progesteron) in Tabletten- und/oder Zäpfchenform gestützt. Um die Embryoeinnistung zu fördern, sollte für die folgenden zwei Wochen stärkere körperliche und psychische Belastung vermieden werden.

Erfolgschancen

12 bis14 Tage nach dem Embryotransfer zeigt eine Blutabnahme, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist. Abhängig von der Qualität und Anzahl der eingesetzten Embryonen kann eine Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von bis zu 45 Prozent pro Behandlungszyklus erwartet werden. Mit zunehmendem Alter nimmt die Chance, schwanger zu werden, kontinuierlich ab und sinkt auf etwa 10 Prozent bei einem Alter von über 42 Jahren. Die Methode, Eizelle und Samenzelle außerhalb des Körpers zur Befruchtung zusammenzubringen, ist so erfolgreich geworden, dass weltweit jährlich mehr als 100.000 IV-Befruchtungen durchgeführt werden.

Samen-Mikroinjektion, ICSI

Die intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) hat sich als eine effektive Behandlungsmethode in schweren Fällen der männlichen Unfruchtbarkeit bewährt. ist der Samen des Mannes in seiner Funktion eingeschränkt und sind die Samenfäden weder im Eileiter noch bei der künstlichen Befruchtung im Reagenzglas in der Lage, in die Eizelle einzudringen und sie zu befruchten, kann dieses Handicap durch Direkteinspritzung in die Eizelle überwunden werden.
Die ICSI ist eine Zusatztherapie zum IVF-Verfahren, mit der Folge, dass der Kinderwunsch auch bei männlichen Fruchtbarkeitsstörungen oder Unfruchtbarkeit in Erfüllung gehen kann.
Das Verfahren ist aufgrund der Größenverhältnisse schwierig: in jeweils eine, etwa 300 Mikrometer große Eizelle wird unter dem Mikroskop mithilfe feiner Manipulatoren eine ca. 7 Mikrometer „kleine“ Samenzelle injiziert. Damit wird der Samenzelle also die „gröbste Hürde“ bei der natürlichen Zeugung abgenommen.

Annähern der ICSI Pipette zur Eizelle. Samenzelle in der Injektionspipette sichtbar
Durchdringen der Eihülle mit Injektionspipette	Intracytoplasmatische Samen Injektion (ICSI) I	Intracytoplasmatische Samen Injektion (ICSI) II
Intracytoplasmatische Samen Injektion (ICSI) III	Intracytoplasmatische Samen Injektion (ICSI) IV	Reife Eizelle

Wann wird die ICSI eingesetzt?

Die Befruchtung mittels ICSI wird bei mittel- oder schwerer Einschränkung der Samenqualität eingesetzt.
Eine zusätzliche Indikation für die ICSI kann bestehen, wenn bei einem vorangangenen IVF-Versuch die Befruchtung ausgeblieben ist. Die Befruchtungswahrscheinlichkeit nach ICSI liegt bei 70%.

Assisted Hatching - Die Schlüpfhilfe

Falls keine Schwangerschaft eintritt, kann eine mögliche Ursache in der Verhärtung der Eihülle liegen („Zona hardening“).

Wir beurteilen die Eihülle und können falls nötig durch Schaffen einer Öffnung (= Sollbruchstelle) das „Schlüpfen“ des Embryos aus der Eihülle unterstützen = „assisted hatching“ (AHA).

Die Schlüpfhilfe wird mit verschiedenen Techniken durchgeführt:

• Mechanische Schlüpfhilfe durch Mikromanipulation mit einer Glasnadel
• Laserassistierte Schlüpfhilfe:
  • Durch Laserfaser im direkten Kontakt
  • Durch gebündeltes Laserlicht über die Mikroskoplinsen geleitet
• „Andauen“ der Eihülle mit Säure (Tyrod´sche Lösung)
  

TESE, MESA

TESE bedeutet testikuläre Spermienextraktion, also die Gewinnung von Spermien aus dem Hoden. Diese Methode findet Anwendung, wenn im Ejakulat keine Spermien nachweisbar sind (Azoospermie).

MESA bedeutet die mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration, also die Gewinnung von Spermien aus dem Nebenhoden. Eine MESA kann dann angewandt werden, wenn z.B. nach einem Verschluss des Samenleiters, Spermien in den Nebenhoden zurückstauen.
Sowohl bei TESE als auch bei MESA werden die Spermien schließlich mit Hilfe der Mikroinjektion (ICSI) in das Zellplasma der Eizelle eingebracht.

Kryokonservierung von Spermien und befruchteten Eizellen

Im Bedarfsfalle können Spermien eingefroren werden, wenn z.B. der Ehemann während der aktiven Therapie aus beruflichen oder anderen Gründen nicht am Behandlungsort sein kann, beziehungsweise wenn Probleme bei der Samenabgabe zu befürchten sind. Wenn erforderlich, lassen sich dann die Spermien wieder auftauen und zur Befruchtung einsetzen. Unbefruchtete Eizellen können bisher nicht kryokonserviert werden. Embryonen die sich gut entwickeln sind Einfrieren und Auftauen gegenüber widerstandsfähig. Dieses Vorgehen empfiehlt sich dann, wenn nach dem Embryotransfer überzählige Embryonen vorliegen, die von guter Qualität sind. In Österreich ist das Einfrieren von „entwicklungsfähigen Keimzellen“ nur für maximal 12 Monate erlaubt.

Den kalten Tiefschlaf überleben nur etwa die Hälfte aller Samenzellen und die Hälfte bis zu zwei Drittel aller Eizellen unbeschadet. Nur Zellen, die sich erkennbar normal weiter teilen, werden für den nächsten Transfer herangezogen. Das Verfahren ist bewährt und sicher, führt jedoch zu geringfügig niedrigeren Schwangerschaftsraten als bei nicht tiefgefrorenen Eizellen.